寄りそうDaysの告知内容

質問1.告知日時点で、治療(*2)をうけた最後の日から5年以上経過している、がん(悪性新生物)(*1)についてご記入ください

  • がん(悪性新生物)(*1)の名前・部位(胃がん・白血病など)
  • 最終治療(*2)をうけた年月
  • 最終治療(*2)をうけた医療機関名

下記のご質問(「2」から「7」)に1つでも該当する場合は、ご契約できかねますので、あらかじめご注意ください。

質問2.過去5年以内に「がん」(悪性新生物)(*1)の診断や治療(*2)をうけたこと、あるいは治療(*2)するようにすすめられたことがありますか?(再発・転移も含みます)

質問3.過去2年以内に質問1で告知いただいた「がん」(悪性新生物)(*1)に対する経過観察(人間ドック・健康診断による経過観察も含む)で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか?(ただし、再発・転移・新たながん(悪性新生物)(*1)やそれらの疑いが否定された場合は除きます)

質問4.現在、入院中ですか?または、最近3ヵ月以内に病気で入院や手術(*3)または先進医療(*4)をうけるようすすめられたことはありますか?(ただし、入院や手術または先進医療をうけた結果、完治して診療完了した場合は除きます)

質問5~7については、質問1で告知いただいた「がん」(悪性新生物)(*1)の経過観察のための診察・検査は除きます

質問5.過去5年以内に、下記の病気やその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?

特定の疾患
脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患
肝硬変症、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、慢性アルコール性肝機能障害、NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患
COPD(慢性閉塞性呼吸器疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、塵肺・硅肺・気管支拡張症・間質性肺炎
腎臓の疾患
慢性腎機能障害・慢性腎不全・慢性腎炎・尿毒症

質問6.現在、下記の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または、最近3ヵ月以内に下記の病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか?

しゅようなどの異常
がん(悪性新生物)(*1)、上皮内新生物(*5)、異形成、白板症、多発性ポリープ(ポリポーシス)(*6)、病理検査や細胞診での異常
しゅようマーカーの異常(*7)
CEA、AFP、CA19-9、PSA
その他
B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア

質問7.現在、下記の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または、最近3ヵ月以内に下記の病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようにすすめられたことがありますか?(ただし、がん(悪性新生物)(*1)やその疑いが否定された場合は除きます)

検診の異常
肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他のがん検診
その他
しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄
  • *1 がん(悪性新生物)には、白血病・肉腫・骨肉腫・悪性リンパ腫・MDS(骨髄異形成症候群)・骨髄線維症などを含みます
  • *2 がんの治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などを含み、後遺症・合併症に関する治療は除きます。また、がんの治療には、経過観察のための診察・検査は除きます
  • *3 女性の場合、正常分娩のための入院をすすめられた場合は除きます。手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます
  • *4 先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます
  • *5 上皮内新生物には、上皮内がん・CIS・CIN3・HSILなどを含みます
  • *6 多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものを含みます
  • *7 しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します

※告知質問の内容は、実際のお申込で使用される告知書を必ずご確認ください。お申込いただける場合であっても、ご職業、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受けできない場合があります。

商品の詳細につきましては、「契約概要」等をご確認ください。

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